【海外形式】無料でダウンロードできる看護ノートのPDFサンプル10選

看護記録は適切な患者ケアの鍵であり、スムーズで正確な治療を可能にする重要なコミュニケーション記録です。看護記録が明確かつ簡潔で最新のものであれば、医療チームの連携は大幅に改善されます。

一方、質の高い看護記録を書くことは容易ではありません。医療現場では、詳細を失わずにスピードを上げることが常に求められているからです。

この記事では、欧米（海外）で一般的に使われている形式に基づいた、PDF形式の看護記録の無料サンプルを10点ご紹介します。

これらのテンプレートは構造化されたフレームワークを提供しており、UPDFなどのPDFエディターを使って簡単に入力・編集して記録を作成できます。UPDFをご存知ない方は、下のボタンをクリックしてダウンロードし、お試しください。

パート 1. 看護ノート（看護記録）とは何か？

看護記録とは、患者の健康状態、提供されたケア、そして治療中の経過を記録する公式文書です。

看護記録の重要性

コミュニケーションの円滑化: 医療チームメンバー全員が簡単にアクセスできるようにすることは、医療記録作成において不可欠な要素です。これらのメモは、医師、セラピスト、その他の介護者間の円滑なコミュニケーションを可能にします。

法的文書としての機能: 看護記録は臨床的価値を持つだけでなく、提供されたケアの法的文書としても機能し、医療の質の保証に不可欠です。

看護ノートの主要な種類（日本でも一般的に使用される形式）

SOAP ノート

体系的なアプローチを提供する、非常に一般的な形式です。情報は以下の4つのセクションに分類されます。

• S (主観的: Subjective): 患者が報告した症状や懸念。
• O (目的: Objective): バイタルサインや身体観察などの測定可能なデータ。
• A (評価: Assessment): 看護師による状況の解釈または診断。
• P (計画: Plan): 提案されたアクションまたは治療戦略。

日本での利用：日本でも広く使用されています。問題解決型志向の記録（POS）の中心的な記録形式です。

経過記録

時間の経過に伴う患者の状態の変化を追跡し、記録します。

日本での利用：広く使用されています。患者の症状の改善や悪化、治療に対する反応などに重点が置かれます。

ナラティブノートメモ(Narrative)

自由に流れるような物語のような構造を持ちます。患者の状態とケア方法を時系列で詳細に記述します。

日本での利用：使用頻度は減りつつありますが、特定の状況や詳細な説明が必要な場合に利用されます。

これで、看護記録についてしっかりと理解できたと思います。では、看護記録を書く際によくある間違いをいくつか見ていきましょう。

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パート 2. 看護記録におけるよくある間違い

正確で詳細な看護記録は、質の高い患者ケアの証です。しかしながら、記録上の誤りは依然として大きな問題となっており、コミュニケーションミス、治療の見落とし、あるいは法的紛争に発展する可能性があります。

具体的には、以下のような誤りが挙げられます。

看護記録の一般的な間違い

詳細の欠如

重要な情報が省略された短いメモは、患者の状態を正しく理解する上で大きな障害となります。

曖昧な言葉の違い

「患者は十分に元気です」や「状態は少し改善しました」といった主観的で漠然とした言葉は、実用的な情報を提供しません。看護記録は客観的なデータに基づくべきです。

不適切な医療用語の使用

不正確な略語や用語の誤用は誤解を招き、特に変化の激しい医療分野では、致命的なミスを引き起こす可能性さえあります。

誤りまたは古いエントリの混在

過去の観察と現在の観察を混ぜると、患者の治療経過の概要がばらばらになってしまうことがよくあります。

ケーススタディ：悪い看護記録と良い看護記録の比較

評価	記録内容	問題点
悪いメモ	患者さんの体調は良好です。鎮痛剤が投与されました。大きな問題は認められませんでした。」	不合格の理由: この項目は一般的すぎます。患者の痛みのレベル（数値）、薬の種類、投与時間、または観察可能な結果に関する具体的な情報が含まれていません。
良いメモ	午前9時、患者は腹痛（疼痛スコア 8/10）を訴え。医師の指示に基づき、アセトアミノフェン500mg経口剤を処方しました。午前9時45分、痛みは4/10に軽減。腹部は柔らかく、筋性防御や反跳痛なし。BP: 118/76, HR: 72bpm。計画：2時間後に痛みを再評価する。	合格の理由: 測定可能な情報（8/10, 4/10, バイタル）、明確なタイムライン、実施した処置、次に何が行われるかを示すアクション指向の詳細が含まれています。

すべては練習次第です。実践的な形式やスタイルを身につけるには、よく書かれた看護記録を研究する必要があります。

それでは、質の高い記録を作成するためのヒントとして、海外形式の看護ノートのサンプルをいくつか見ていきましょう。

パート 3. ダウンロードできる無料の看護ノートPDFサンプル10選（海外形式）

ここでは、欧米の医療現場で一般的に使用されている看護ノートのサンプルをPDF形式で10点ご紹介します。これらのサンプルは、記録の構成や必須項目を学ぶための貴重な資料として、効果的な看護ノート作成の参考にご活用ください。

1. 看護進捗記録例（Progress Note）: 患者の状態を素早く記録するために使用されます。特に急激な変化や重要な介入があった場合に有効です。次のシフトの看護師が状況を迅速に把握するのに役立ちます。

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2. 心拍出量低下看護ケアプラン: 心臓が効果的に血液を送り出せなくなった患者（心不全など）のケアに特化したプランです。具体的な介入、測定可能な目標、継続的な評価を含む戦略的なロードマップを作成します。

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3. 看護ノート 医療記録: 病状の変化から治療への反応まで、患者の経過を時系列でリアルタイムに記録する多目的な記録です。

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4. 看護師の記録用チートシート: バイタルサインの正常値、詳細な評価項目、治療の要点など、記録に必要な基本情報が網羅されています。簡潔かつ正確な記録作成をサポートします。

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5. シンプルな看護師ノート: 患者の状態に関する簡単な日常的な最新情報の記録にご利用いただけます。記録の必要が最小限で、状態が安定した患者に最適です。

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6. 看護ケア計画: 患者の状態の変化に応じて、常に変化する介入計画です。患者のバイオデータ、簡単な病歴、介入戦略、期待される成果が含まれます。

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7. 看護記録ノート: 患者の経験や、それに対する看護師の批判的な観察を深く反映した詳細な記録です。患者の日々の状態を鮮明に描き出します。

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8. 入院看護記録（Admission Note）: 患者の入院時に重要な初期情報を記録した記録です。病歴、投薬、初期評価などが含まれ、その後のケアの基礎となります。

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9. 感染リスク看護ケアプラン: 感染リスクのある患者向けに設計されたプランです。予防措置に重点を置き、衛生プロトコル、感染制御戦略、モニタリングなどが含まれます。

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10. 退院看護記録（Discharge Note）: 患者が自宅または他の施設へ移る際の包括的な概要を提供します。患者の状態、処方薬、そして実践可能なアフターケアの指示が詳細に記載されています。

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これらのPDF看護ノートのサンプルは無料でダウンロードし、ご自身の記録の構成や項目設定を検討する際の参考資料として活用できます。

PDF形式であるため、UPDFなどのPDFエディターを使えば、これらのテンプレートに直接入力・編集して、記録の練習や独自の記録様式の作成に役立てることができます。そのために便利なツールをご紹介します。

パート 4. 看護ノートのPDFサンプルを編集する方法：UPDF

ダウンロードした看護ノートのPDFサンプルは、適切なツールを使用すれば、ご自身の記録作成の練習やカスタマイズのために使用できます。

UPDFは、使いやすく強力なPDFエディタであり、この作業を実行するのに最適です。看護記録PDF内でテキストを簡単に編集したり、書式を変更したり、直接コメントを追加したりできます。さらに、UPDFのAIツールを使えば、ノートの校正、推敲、強化も可能です。

UPDFで看護ノートのPDFサンプルを編集する手順

ステップ 1: ファイルの準備

上記のリストからPDF看護ノートをダウンロードし、お使いのデバイスに互換性のあるUPDFアプリケーションをインストールします。

ステップ 2: ファイルのインポートと入力

UPDFを起動し、編集したい看護記録のPDFファイルをインポートします（または画面にドラッグ＆ドロップ）。

ほとんどの看護記録テンプレートは入力可能なフォームになっているため、クリックして直接入力できる場合があります。

ステップ 3: テキストの編集とカスタマイズ

PDFに入力できない場合、またはテンプレートをカスタマイズしたい場合は、「ツール」の「編集」ボタンをクリックして編集モードに入ります。テキストの修正、重要な更新の追加、書式設定の調整など、数回のクリックで簡単に行えます。

ステップ 4: AIで校正と強化

右上のAIアシスタントを有効にします。メモのテキストをコピーして貼り付け、文法上の誤り、わかりにくい表現、曖昧な用語などをチェックさせます。また、より正確な記録のために、表現の改善を提案させたり、言い換えたりすることも可能です。

ステップ 5: 保存と共有

編集が完了したら、「保存」をクリックし、ファイルを保存する方法を選択します。編集した看護ノートを電子メールで同僚と共有したり、アプリから直接印刷して物理的な配布資料として配布したりできます。

上記の機能以外にも、UPDFには多くの便利な機能があります。UPDFの包括的なレビューをご覧いただくか、以下のビデオをご覧になり、その機能をご確認ください。

結びの言葉

看護ノート（看護記録）は、医療チーム間で正確な情報共有と効果的なコミュニケーションを行うための生命線です。

この記事では、看護記録の重要性と種類について説明し、記録作成のスキル向上に役立つ海外形式のPDFサンプルを10点ご紹介しました。看護師はこれらのサンプルをUPDFで編集・活用することで、記録の効率を高め、ミスのリスクを減らし、最終的に患者ケアの質を向上させることができます。

UPDFは、看護記録のPDFサンプルを編集できる優れたツールです。

• コスト効率: 他のツールよりも安価です。
• AIアシスタント搭載: 編集作業だけでなく、記録の校正や改善をサポートします。

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